A cronoterapia poderia fornecer alívio para pacientes com transtornos de humor?

Um tratamento que proporciona alívio rápido aos pacientes com transtorno depressivo maior e a depressão bipolar voa sob o radar.

0
623

Embora tenha sido sabido por décadas que os pacientes com depressão clínica geralmente relatam sentir-se melhor depois de ficar acordado a noite toda, os psiquiatras não rotineiramente prescrevem privação de sono como tratamento. Nos últimos anos, no entanto, os psiquiatras europeus começaram a explorar uma abordagem que manipula o ciclo sono-vigília, conhecido como cronoterapia, como um possível tratamento para transtornos do humor.

Nos Estados Unidos, a cronoterapia é usada para tratar alguns tipos deConfigurações distúrbios do sono, mas poucas instalações oferecem esse tratamento para transtornos do humor, incluindo distúrbios afetivos sazonais. Chicago Psychiatry Associates (CPA) é uma dessas clínicas, onde é usado um regime chamado triaxoterapia. A terapia consiste em três componentes: terapia de vigília, tratamento de luz brilhante e avanço da fase do sono.

Uma característica marcante da cronoterapia é o rápido alívio dos sintomas de humor. “Observamos que os pacientes se sentem melhores dentro das 12 a 36 horas após o tratamento”, disse John Gottlieb, diretor médico da CPA, à Psychiatric News . Ele também é professor assistente de clínicas de psiquiatria na Feinberg School of Medicine da Northwestern University.

A terapia Wake, também conhecida como privação do sono ou restrição do sono, demonstrou induzir resposta rápida em aproximadamente metade dos pacientes com depressão maior. No entanto, a maioria dos pacientes tende a recaída depois de retornarem aos horários de sono habituais. Separadamente, a terapia de luz brilhante é um tratamento eficaz para depressão maior com ou sem padrões sazonais.

O avanço da fase do sono refere-se a mover as horas de sono de um paciente para uma programação anterior. A maioria dos pacientes com depressão atrasou o horário do sono (eles têm dificuldade em adormecer até muito tarde da noite ou suas horas de sono se tornam mais tarde e mais tarde). Com a ajuda da terapia de acordes, a hora de dormir pode ser deslocada no início da noite sem acompanhar a insônia.

Uma combinação de resposta rápida e duradoura
Na década de 1990, pesquisadores, incluindo Francesco Benedetti, MD, e Anna Wirz-Justice, Ph.D., desenvolveram um tratamento que combina terapia de sono, tratamento de luz brilhante e avanço de fase de sono. Esta combinação pode prolongar a eficácia rápida da terapia de acordes para resposta persistente ou remissão em pacientes com depressão maior ou depressão bipolar após apenas um curso de tratamento.

O regime triplo de cronoterapia no CPA leva três dias e meio para completar. No primeiro dia, o paciente permanece acordado a noite toda. No segundo dia, o paciente permanece acordado o dia todo e dorme das 18h às 1h. No terceiro e quarto dias, o paciente dorme das 20h às 3h e depois das 10h às 5h. Entre os dias 2 e 4 de tratamento, o paciente recebe 30 minutos de terapia de luz brilhante todas as manhãs.

Como todos os tratamentos para distúrbios de humor, nem todos os pacientes respondem à cronoterapia, mas muitos conseguem obter resposta e remissão. Alguns pacientes necessitam de medicamentos continuados, mas alguns não, de acordo com Gottlieb.

Em um estudo randomizado e controlado realizado por pesquisadores dinamarqueses, 61,9 por cento dos pacientes com depressão maior permaneceram em remissão 20 semanas após receber três cursos de cronoterapia que incluíram uma série de intervenções cronoterapêuticas semelhantes ao algoritmo recomendado por Benedetti e Wirtz-Justice e praticado em CPA. A taxa de remissão foi estatisticamente significativamente maior do que a taxa de remissão de 37,9 por cento no grupo controle, que receberam um regime de exercícios diários. O grupo experimental também teve uma melhoria significativamente maior nos sintomas de depressão, medida pela Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D).

Reduzir o ritmo circadiano pode aumentar o humor
Embora o mecanismo por trás do efeito terapêutico da cronoterapia seja desconhecido, os cientistas suspeitam que o ritmo circadiano está indissociavelmente ligado à regulação do humor no cérebro.

Estudos têm demonstrado que a associação entre distúrbios do ciclo do sono e distúrbios do humor é bidirecional; em outras palavras, cada um pode causar ou piorar o outro. Cerca de dois terços dos pacientes durante um episódio depressivo maior relatam insônia e cerca de 15 por cento relatam hipersonia. Além disso, o distúrbio do sono é uma característica bem estabelecida do transtorno bipolar e está associado ao comportamento suicida em pessoas com doença mental. Além disso, quase metade daqueles com síndrome da fase do sono atrasada (DSPS) , em que o paciente vai dormir e acorda muito mais tarde do que os horários normais, também sofrem de depressão. Para o tratamento de DSPS, tanto o avanço da fase do sono quanto o tratamento com luz brilhante são freqüentemente usados.

Na Universidade da Califórnia, San Diego (UCSD), Barbara Parry, professora de psiquiatria, está realizando estudos clínicos sobre a eficácia da cronoterapia para o tratamento de pacientes com transtornos depressivos. Os participantes nos estudos de Parry são mulheres que experimentam gravidez e depressão pós-parto, desordem disfórica pré-menstrual (PMDD) e depressão da menopausa. Parry não está apenas medindo a eficácia da cronoterapia, mas também investigando como e por que funciona. O mecanismo, ela acredita, tem a ver com a manipulação dos níveis de melatonina.

Em pessoas saudáveis, a concentração de melatonina no sangue, secretada pela glândula pineal no cérebro, aumenta bruscamente à noite, atinge o pico na hora de dormir e cai para perto de zero pela manhã e durante o dia. A mudança cíclica na liberação de melatonina, alinhada com o nascer do sol e o pôr do sol, é o impulso fisiológico do ciclo sono-vigília. Este ciclo é perturbado em pacientes com distúrbios do sono, bem como muitos com depressão, disse Parry a Psychiatric News .

“Em pacientes com depressão, o momento dos níveis de melatonina é perturbado”, disse ela. “Mas após o tratamento [de cronometria], os níveis de melatonina são normalizados”.

“Podemos pensar em um ritmo circadiano perturbado como a arritmia, onde o sincronismo da sinalização nervosa e a contração do coração estão desalinhados”, explicou Parry. “A cronometria funciona como um pacemaker que reafirma o sistema e realiza o ritmo, o que parece levar à melhora do humor”.

Não é um tratamento de DIY
O regime de cronometria utilizado na UCSD é um pouco diferente do da CPA. Pacientes na UCSD passam por meio da noite de privação de sono e de uma a duas semanas de tratamento de luz brilhante todas as manhãs, enquanto ignoram o avanço da fase de sono. O ajuste da fase de sono foi descartado por praticidade, de acordo com Parry, já que a maioria dos pacientes tem dificuldade em se ajustar a uma hora de dormir no início da noite em casa nestes estudos ambulatoriais.

Parry observou que este tratamento modificado parece ser capaz de induzir melhorias de humor agudas que são sustentadas ao longo de meses após um curso de cronoterapia. A duração da resposta antidepressiva está sendo investigada. Ela e colegas também descobriram que um período de vigília contínua (sem dormir permitido) por apenas meia-noite, dependendo do distúrbio do ciclo do sono do paciente individual, pode ser suficiente para induzir o efeito antidepressivo.

“Os indivíduos que estão atrasados ​​em fase são melhor tratados ao avançar o sono, enquanto que os indivíduos que são avançados em fase são mais bem tratados ao atrasar o sono”, disse Parry. Ela observou que, embora a maioria dos pacientes tenha adormecido a fase do sono, as mulheres grávidas freqüentemente têm fase avançada, ou ciclos de sono anteriores ao normal. De acordo com seu protocolo, os pacientes com atraso de fase são mantidos acordados apenas entre as 3 da manhã e as 7 da manhã, enquanto os pacientes avançados em fase são mantidos acordados somente entre as 11 e as 3 da manhã.

Na CPA, o regime de cronoterapia triplo costumava ser administrado em uma configuração semi-sequestrada sob supervisão do pessoal. Agora, “este é um tratamento autoadministrado, baseado em casa, praticamente monitorado”, disse Gottlieb. Após a avaliação inicial e a educação, os pacientes recebem um cronograma e instruções detalhadas sobre como ficar acordado a noite toda, quando obter tratamento de luz brilhante e quando dormir, com contatos regulares em linha com a equipe da clínica, explicou.

Apesar da aparente simplicidade da cronoterapia, tanto Gottlieb quanto Parry alertaram que este não é um tratamento de bricolage que os pacientes devem realizar sem o cuidado e orientação de profissionais de saúde mental treinados.

“Uma grande preocupação é o risco de induzir mania ou hipomania em pacientes bipolares”, disse Gottlieb. “É por isso que exigimos que os pacientes com depressão bipolar estejam em um estabilizador de humor, de preferência em lítio, antes de obter cronoterapia”.

Outras precauções devem ser tomadas com cronoterapia. Alguns pacientes também são obrigados a parar temporariamente os medicamentos concorrentes que afetam o sono. Equipamentos apropriados, como uma caixa de luz de 10 000 lux de brilho e óculos azuis, também são necessários.

Cronoterapia pode apresentar alternativa de boas-vindas para alguns pacientes
A rápida eficácia da cronoterapia pode ter implicações para pacientes agudamente suicidas. Em um pequeno estudo piloto na Universidade Médica da Carolina do Sul, 10 pacientes suicidas com depressão unipolar passaram por um curso de triaxia tripla. No dia seguinte ao tratamento, o escore médio HAM-D dos pacientes diminuiu de 24,7 para 8,4. O escore médio da Escala de Gravidade do Suicídio de Columbia (CSSRS) diminuiu de 19,5 para 7,2.

Além disso, a cronoterapia pode ser uma alternativa valiosa aos antidepressivos para pacientes que não podem ou não preferem tomar medicamentos, incluindo mulheres grávidas.

Embora bem estabelecido para o tratamento de distúrbios do sono, a cronoterapia é pouco conhecida e ainda menos praticada como tratamento para a depressão nos Estados Unidos. “É mais usado na Escandinávia, na Itália, na Alemanha, nos Países Baixos e em outros países, por vários motivos. Não tem o tipo de financiamento e apoio financeiro para pesquisa e promoção [em comparação com produtos farmacêuticos] “, disse Gottlieb. Alguns ensaios clínicos de cronoterapia, além de Parry’s, estão atualmente listados em ClinicalTrials.gov. À medida que novas evidências se acumulam, o papel da cronoterapia entre todas as opções para transtornos do humor pode eventualmente ser esclarecido.